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医保体系陷支付怪圈:巨额结余背后仍看病贵

2013-12-14 15:08:11 来源: 华夏时报

  《华夏时报》记者了解到,自2012年8月《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)确定了商业保险机构参与医保模式后,包括国寿、人保、太保、平安等在内的30家险企,无一在此项目上盈利。

  险企参与难盈利

  在保险业内人士看来,看病贵、看病难的现状短期难以改变,而医保基金结余过多又是不争的事实,大比例提高医保基金报销规模又不可能,所以2012年8月才由发改委联合保监会等六部委出台了商业保险公司参与大病医保的《意见》,以期扭转医保体系中最基本的现状。

  本报记者了解到,早在2011年,中国人保、中国太保、中国人寿等三大保险集团率先试点参与国内各地的大病医保,但是在两年多的运营时间内,保险公司在承保该项业务上却难实现保本微盈的目标。

  来自人社部网站的信息显示,目前全国已有25个省份制定了城乡居民大病保险试点实施方案,确定了134个试点城市。

  在中国人寿11月28日举行的全球媒体开放日上,中国人寿副总裁苏恒轩称,参与大病医保的目的并不在于赚钱,而是对于保险市场的二次开发,挖掘更多的保险消费者。据其透露,中国人寿大病医保项目已经覆盖东北三省以及国内其它多个地区。

  12月12日,记者从国寿、人保、太保三大保险公司获得的最新数据显示,截至10月底,国寿已经在20个省级分公司中标城乡居民人数1.3亿人,中标保费规模突破25亿元;中国人保承办的大病保险项目为22个,覆盖10个省份的22个地市,中国太保则在5个省市、8个地区承接了大病医疗项目,服务人群300万人次。与此同时,到今年3月底,保监会已经批复34家具备开展大病保险业务的保险公司。

  但是商业保险公司承办的大病医保业绩却不甚理想。

  中国人寿2013年半年报数据显示,国寿在此项业务上已赚保费5.2亿元,营业支出为5.95亿元,其中赔付支出为1.42亿元,提取保险责任准备金4.09亿元,业务及管理费0.44亿元,利润总额为亏损7500万元。

  “商业保险公司的微利目标在三五年内都难实现,保险公司自身也坦言其作为准公共产品,盈利本不是首要目标,不过保本微利已经比以前提出的‘量力而行、收支平衡’的原则有了很大提高,因为只有盈利才能鼓励商业保险公司加大投入力度。”太保集团一负责人告诉本报记者。

  平安证券最新的测算显示,短期内商业保险机构承办大病医保对中国保险业的盈收贡献不大,预计大病医保目前潜在市场规模为320亿左右,伴随着人均收入和人口数量的增长,预计至2015年大病医保的市场规模约453亿元,贡献商业健康保险保费收入约136亿元,占中国商业健康保险保费收入的16.2%,占中国人身保险保费收入的1.3%。

  在业内人士看来,这一数字与医保基金结余的7644亿元相比,显然微不足道。

  为啥结余过多

  目前国内民众普遍存在看病贵、看病难问题,与如此大规模的医保结余,形成激烈的冲突。

  对此,中国社科院经济所公共政策研究中心副主任王震一语道出其中玄机,王震称,较之于基金支出额,城镇基本医保的结余总量并不是过多,而且当前医保的统筹层次很低,只在区(县)一级,而优质医疗资源又集中于大城市,这客观上造成了跨统筹区就诊的自费比例居高不下,而本地医保基金无法支付。同时目前国内基本医保制度中也有一个突出的问题,即个人账户比例过大,且个人账户中的钱不参与风险共济,影响医保基金的统筹支付能力。

  “国内除了4个直辖市实现医保基金省级统筹之外,其余省份连实现市级统筹的都很少,很多地区还是县区一级统筹,呈现碎片化模式。这也使得聚集最好的医疗资源的大城市医保基金结余不多,反而很多二三线城市却会积累比较多的医保基金,而这些地区的居民如果到大城市就医,他们的很多医疗费用却得不到当地医保基金的报销,使得国内医保和医疗之间形成割裂,甚至互相抵触。医保的动力是控制费用,而医疗的职责是服务,所以为了解决这一问题,国家多部委出台商业保险机构参与大病医保,以解决这一矛盾,但是更为关键的还是医保和医疗之间应该统筹,形成综合改革。”12月10日,国内一家大型保险集团负责大病医保业务的高层接受本报记者采访时坦言。

  北京人社局数据显示,截至2011年底,北京历年医保结余为200亿元,大约为6个月的支出额。该局相关人士曾表示,北京医保基金运行平稳,不存在钱多花不出去的问题。而上海到2010年底时医保基金结余仅30亿,与北京相差甚远,此前医保账户更是出现收不抵支的状况,直到上海将外地务工和经商人员也纳入到医保领域后,才实现了扭亏为盈。

  这与全国的医保支付情况正好相反。相关统计数据显示,2012年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元,支出5544亿元,统筹基金累计结存4947亿元,个人账户累计2697亿元。

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